DAGENS MEDICIN nr. 31, torsdag den 23. oktober 2003

Gamle teknikker giver mange skader:

Ensartet behandling kan redde tusindvis af patienter
Alvorlige skader efter selv simple operationer kan effektivt forebygges.
Af Mette Ebdrup og Ole Felsby

Hvert år får tusindvis af danske patienter med almindelige sygdomme alvorlige skader efter simple operationer, fordi læger baserer behandlingen på traditioner i stedet for at bruge den nyeste viden inden for deres speciale. Det fremgår af kortlægninger af to store områder – brok- og livmoderoperationer. Problemet er udbredt i store dele af sundhedssektoren, men det er muligt at gøre op med de gamle vaner og sikre en bedre behandling, viser helt nye oplysninger fra lægernes databaser.

På kun fem år er det f.eks. lykkedes kirurgerne at halvere risikoen for komplikationer de 10.000 danskere, der hvert år opereres for lyskebrok, oplyser professor Henrik Kehlet, Hvidovre Hospital. Han er en af initiativtagerne til en klinisk database, der blev oprettet i 1998 med det formål at sikre brugen af de bedste teknikker landet over og derved sikre færrest mulige skader.

»I dag er risikoen for, at brok kommer igen, nedsat med 50 pct., fordi de fleste afdelinger er gået over til at bruge de bedste operations-metoder. Det er trods alt et ret godt resultat,« siger Henrik Kehlet.

Tilbage i 1998 kunne lægerne se, at næsten hver femte patient med lyskebrok måtte igennem flere operationer, fordi den første mislykkedes. En af årsagerne var, at mange afdelinger brugte forældede operationsteknikker. Desuden valgte mange anæstesilæger at give patienterne rygmarvsbedøvelse, selv om den teknik både er dyr og giver en markant forhøjet risiko for komplikationer. De usikre metoder blev valgt, selv om der på det tidspunkt fandtes behandling, som dokumenteret var bedre og mere sikker.

Seks forskellige metoder

»Forklaringen er, at der er forskellige traditioner fra afdeling til afdeling, som ikke bliver justeret i forhold til den videnskabelige dokumentation, som foreligger. Da vi begyndte, blev der brugt mindst seks forskellige operationstyper, og det hører ingen steder hjemme for så lille en operation som lyskebrok. Samtidig var der dokumentation for, at en bestemt operation, Lichtenstein’s mech-teknik, hvor man syr et net af nylon ind i bughinden for at gøre den stærk, er bedst. Men den teknik blev ikke brugt særligt meget,« siger Henrik Kehlet.

Lægerne er også godt på vej til at få afskaffet de kritiserede bedøvelsesformer, ligesom flere patienter bliver behandlet ambulant. Den dag, variationerne i behandlingsteknikkerne er væk, lukkes basen, men der er et stykke vej endnu, fastslår Henrik Kehlet.

»Der er stadig nogle kirurger, der hænger fast i traditionerne. Vi understreger i vores halvårlige rapport, at det må høre op, med mindre man kan vise, at man har lige så gode resultater som de andre. Men man kan ikke forvente, at alting bliver lavet om på få år,« siger Henrik Kehlet.

Kvinder, der skal have fjernet livmoderen, står i dag i samme situation som brokpatienterne gjorde i slutningen af 1990’erne. Sidste år viste en dansk undersøgelse, at hvis en kvinde skal have fjernet livmoderen på grund af en godartet lidelse, afhænger operationsmetoden i høj grad af, hvor hun bor.

Snit maveskindet

Den mest almindelige metode i hele landet er at bortoperere livmoderen via et snit i maveskindet. Men i Jylland er den vaginale metode langt mere anvendt. Hver femte af den type indgreb på jyske hospitaler sker via skeden, mens den teknik kun bruges i henholdsvis tre og otte pct. af tilfældene på Fyn og Sjælland. Kikkertkirurgi bruges kun ved en pct. af de fynske operationer, men bruges ved otte pct. af de sjællandske.

Bent Ottesen, centerdirektør på Rigshospitalets center for kvindesygdomme, børn og reproduktion, Juliane Marie Centeret, er en af drivkræfterne bag undersøgelsen. Han betegner det som klart utilfredsstillende, at behandlingsmetoden varierer så meget fra landsdel til landsdel. Ikke mindst i lyset af, at det er et indgreb med mange komplikationer.

Undersøgelsen viser, at knapt hver femte patient har plager som infektioner, smerter eller organskade efter indgrebet. Og hvert år dør kvinder som følge af indgrebet. Undersøgelsen, som er baseret på data fra Landspatientregisteret, registrerede seks dødsfald på to år blandt 10.171 opererede.
»De mange – og i nogle tilfælde alvorlige komplikationer – understreger behovet for en bedre og mere ensartet behandling,« siger Bent Ottesen.

Problemet for gynækologerne er, at der ikke er videnskabeligt grundlag for at sige, hvilken metode der er bedst. Af samme årsag har Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi oprettet en database i samarbejde med Landspatientregisteret i Sundhedsstyrelsen.

»Ambitionen er, at vi i løbet af få år kun har omkring tredjedel af de komplikationer, vi ser i dag,« siger Bent Ottesen.
 
 -------
Databaser vil afsløre variationer
Lægernes formand:
Der er brug for mere ensartet behandling

Af Mette Ebdrup og Ole Felsby

Patienter i hele landet risikerer at blive behandlet forskelligt, alt efter hvor de bor, og i nogle tilfælde med metoder, der bygger mere på tradition end videnskabelig dokumentation. Det viser en gennemgang af indberetningerne fra 26 kliniske databaser, som Dagens Medicin har foretaget.

De fleste databaser har til formål bl.a. at kortlægge og mindske forskellene i behandling og finde ud af, hvilke behandlinger der er mest effektive. Databaserne har søgt Amtsrådsforeningen om penge til næste års drift og har i den forbindelse beskrevet situationen på det behandlingsområde, de dækker.

Ud af 26 databaser angiver 19, at der er uafklarede variationer i behandlingsresultaterne. Heraf oplyser fire, at variationerne er »store« eller »betydelige«. Det er bl.a. databaserne for grå stær, transfusionsbehandling og distriktspsykiatri. Kun én database oplyser, at der ikke er variation i resultaterne.

Overlæge Jan Utzon, der er daglig leder af Nationalt Kompetencecenter for Landsdækkende Kliniske Databaser, region øst, er overbevist om, at den store variation i behandlingsmetoder er et generelt problem.

»Alt tyder på, at det også er sådan på en lang række andre områder. Forskellen er blot, at gynækologerne og de læger, der opererer lyskebrok, har afdækket problemerne og arbejder på at løse dem. Det fortjener de ros for,« siger han.

Uholdbare variationer

Formand for Lægeforeningen, Jesper Poulsen, finder det klart uholdbart med store lokale variationer i behandlingsmetoder.

»Jeg tror, at tradition betyder uhyggeligt meget. Nogle vil endda sige, at det går jo vældigt godt, selv om de faktisk ikke ved det, og det er i hvert fald ikke evidensbaseret. Men problemet er ofte – og det er i virkeligheden den væsentligste kritik af vores fag – at vi ikke ved, om det er værre eller bedre at gøre det ene eller det andet, kun at det formentlig ikke er lige godt. Derfor er det fint, at der nu bliver målt på kvaliteten, og at vi kan se, hvilken metode der giver de bedste resultater«, siger han.

Som den danske database over brokoperation har vist, at ikke alle læger, behandler ud fra den bedste eksisterende dokumentation. Ib Abildgaard Jacobsen, formand for Dansk Medicinsk Selskab, der organiserer danske lægevidenskabelige selskaber, advarer mod at drage forhastede konklusioner, men han kender problemstillingen.

»Selv om man skulle tro, at læger bare ville bruge de guidelines, der bliver sendt ud, så er det ikke så nemt. Det kan der være flere grunde til. Lige fra, at nogle læger bevidst ikke ønsker at bruge dem, til at disse guidelines ikke skrevet tilstrækkeligt tydeligt,« siger han.

New zealandske læger offentliggjorde i foråret en gennemgang af alle engelskssprogede undersøgelser fra 1990 til 2000 af, hvordan læger forholder sig til kliniske guidelines. Den viser generelt en stor tilfredshed med, at de findes. Et stort flertal mener, at guidelines kan hæve kvaliteten. Men artiklen afspejler også en udbredt frygt for, at retningslinjer kan være svære at tilpasse den enkelte patient, og knapt en tredjedel af lægerne giver udtryk for, at kliniske retningslinjer oversimplificerer faget og reducerer lægens autonomi.

Resultaterne vil tælle

Jesper Poulsen, formand for Lægeforeningen, deler ikke den frygt.

»Efterhånden som sundhedsvæsenet bliver bedre til at måle kvaliteten, vil det blive sværere at vælge andre behandlinger end dem, som fremstår som de bedste – hvis ikke man kan begrunde det. Men det vil stadig være resultaterne, der tæller i sidste ende. Så hvis der er gode grunde til at prøve noget nyt, så er det muligt. Hensigten er ikke, at alle blot skal gå i takt. Hensigten er, at man på hver afdeling skal kende sine resultater og hele tiden prøve at forbedre dem. Men man skal have noget at måle op mod,« siger han.

Ministeren: METODEFRIHED må ikke  blive ansvarsløshed: ”Der findes ikke noget, der hedder ansvarsfri metodefrihed. En frihed, hvor man ikke står til ansvar for effekten af sin metode, er vel bare ansvarsløshed. Ting skal have en konsekvens. Det er den fordring, vi stiller til hinanden i alle andre sammenhænge, og jeg har svært ved at se, hvorfor sundhedsvæsenet skulle skille sig ud. Hvis der forskelle, skal man kunne forklare dem, og hvis man kan det, så er det ikke noget problem”.